急腹症、Ｂ超、腹腔积液和腹穿

2015-12-02 11:30:17 | 来源：新浪微博 | 投稿：江边de芦苇 | 编辑：小柯

原标题：急腹症、Ｂ超、腹腔积液和腹穿

　此文作为对＠西地兰　的回应，他作为一个网红，还叫我老师，我就教他。书本让他自己看，应该看得懂，我只从临床角度来谈谈。　和这张Ｂ超相关的故事，我在微博上还留有一些文章。有兴趣的，还可以看看我当时的分析。因为我平时很忙，每个长微博都只能花半小时左右的时间，所以不全面。这些文章有《剖腹探查，外科医生的终极刀法》，链接http://weibo.com/jhsurgeon/profile?rightmod=1&wvr=6&mod=personnumber《胃穿孔那点事》写于记者去９９９医院的路上。链接如下http://weibo.com/jhsurgeon/profile?is_search=0&visible=0&is_tag=0&profile_ftype=1&page=2#feedtop《猫狗大战，惺惺相惜的过程，你猜不到的结局。》写于记者住院之时。http://card.weibo.com/article/h5/s#cid=1001603912372145230245&vid=2423757750&extparam=&from=1056193010&wm=3333_2001&ip=122.227.36.243《越来越急不起来的急诊手术》写于这一系列事件之前，我对我国目前现实情况的担忧。http://weibo.com/jhsurgeon/profile?rightmod=1&wvr=6&mod=personnumber　交代完了背景，我来说说急腹症的诊断。　医学发展到今天，问病史和体格检查所提供的信息，仍然占到了所有诊断信息的７０％以上，对于急腹症来说，尤其如此。（据文献，文献不再一一列出）其他，任何检查，包括Ｂ超，ＣＴ等，叫辅助检查，辅助检查总归是辅助检查，不是起决定性的因素，诊断中只能占到３０％左右的比重。诊断疾病起决定性的因素，是医生的手、嘴巴、眼睛和脑子。　前天晚上，＠动刀子的夏医生　发了一个长微博。从微博内容看，我可以判断出他是一个高年资的外科医生，但不是普外科医生，更不可能是急诊外科医生，很可能是整形美容之类的外科医生，和腹部外科完全不相干。因为他写的有关急腹症的内容，和教科书上的内容一模一样，但需要自己发挥的临床部分，几乎没有。文章的最后，有些话我不得不做出回应，所以当晚我用手机匆匆我写了《一张Ｂ超提供的信息》。　后来，北京一个前辈和我说：“北京卫计委已经介入调查。文章到了网上，每个人都会有自己的解读，引发舆论，这样会干扰到调查的公正。”我想很有道理。　我和记者原本不认识，在记者发病前一天，我们还在代表各自的团队在论战。非敌非友，是我们关系最好的说明。当初介入，因为我是医生，他的病情紧急需要救助。为此我前后打过６次长途电话。（电话费巨贵，所以我赶紧写微博赚打赏赚回来。）如今此事件舆论持续发酵，包括医生在内，很多人在网上发表意见，意见是非已经不需要我多说。　记者已经委托律师参与此事调查。　我不想自己自己陷入是非的漩涡之中，我也不想成为事件的猪脚而干扰卫计委对此事件的调查，所以我听从了北京这位前辈的劝说，前天晚上，删除了和次事件有关的一系列文章。　＠西地兰　一看我删除了一系列文章，觉得我应该是觉得自己什幺地方做错了。马上来了一系列微博，对我横加指责。也许把我踩到脚下，他就能够扬名立万。他如果能够成名，我倒愿意让他踩几脚，成全他。因为西地兰在维护医护的权益上，还是做了不少的事情。他的微博如果能够做大，对于医疗界，还是好事，我愿意让他踩几脚。所以至今为止，我还是对他保持了一些敬意。　其实我删除了微博，博客上的文章还在。在一天一夜后，我无法忍受西地兰对我持续的侮辱，我就在昨天下午又把文章转出来给他看。我承认，在重新发微博上，我的气度、我的胸怀都还不够。　文章转出来看后，＠烧伤超人阿宝　给我打了一个电话。阿宝给我描述了他参与记者救治的整个过程，其中很关键的一点是，记者的肚子摸起来一直没有肌肉紧张，有压痛，没有反跳痛。阿宝是有５年普外科基础的医生。他的话，我很信任。　他告诉我：“西地兰毕业于卫生学校，一直在卫生院工作，后来进修以后到了他们县医院。以前的论证还是进修医生。也没见写出过有什幺质量的医学科普文章。咱俩要是到云南去讲课，他连听课的资格都没有，你和他辩论什幺呀？”　他和我讨论的过程中，我们都赞同的观点就是：一篇文章到了网上，一万个人会有一万个人的解读，这些文章会引发舆论，这些舆论，我们都无法控制，这些舆论会干扰到卫计委对事件的调查。事后诸葛亮，谁都会做。我们不能以事后的眼光来看待一个疾病的诊断和治疗。　另外一方面，我的文章一出，就有人去骂西地兰，虽然他删除评论比较快，还是可以看到一些。我也不忍心他被骂，好歹也是同行，同行不可以相轻。这个时候＠外科医生路人甲　在微博上也劝我不要和西地兰争论。＠外科医生路人甲　和我同省，是我母校附属医院的外科医生，我也挺尊敬他。　我一直希望，能够在网上维护＠西地兰　的声誉，让他的微博做大，好让他给医护权益的维护上做一些工作。因为他以前给医护维权所做的工作，很实实在在，我也看到了。所以，我再一次选择隐忍。我希望我的这种隐忍，能够做到同行不相轻，不为外行所笑话。不让网友笑话西地兰，只能让网友笑话我自己。　出于以上的善意，我听从了阿宝和路人甲的劝说，又一次删除了微博。关注我的网友都知道，我不会受外来的压力而删帖。当初山西日报的编辑威胁要拿网监和国安抓我，我也没怕过。勇气和善意是两回事情。　好了，言归正传，我就来讲，有关这张Ｂ超的分析和我诊断的思路。　我在浙江医科大学毕业时候，我舅舅就告诉过我一句话：“美国外科学界有句名言：实习医生什幺都知道，却什幺都不会干；主治医师什幺都会干，却什幺都不知道。”他希望我，从医以后，要理论联系实际。　我舅舅是位德高望重的外科医生，是国内《胰腺癌区域性根治手术》的开创者。他的为人，如果有人有兴趣，可以网上搜索下这篇文章《杏林有高手，荣誉刀刻成》了解他。舅舅的这句话，我一直牢牢记了２０年，并一直践行。　　上面是我看到的，我很多粉丝艾特我的记者的第一条微博，持续一小时的腹痛，冒虚汗，可以有很多原因。像胃痉挛之类不需要什幺干预的疾病也有，需要手术或者其他治疗的疾病也很多。微博上根本就说不清。当时我在门诊，比较忙，上厕所的路上，手机里看到了。所以我只回了３个字：“去医院！”
　下班，去食堂的路上，我看到了下面这两条微博。　看到这两条微博的时候，我就相当震惊。持续３个多小时的腹痛，”没完没了地痛，站立不稳，一身汗，“这些病史提供给了我起码一半的诊断信息。直觉告诉我记者的病，已经非常严重。就算阑尾炎这种需要手术的腹痛，也不会严重到持续３个小时，没完没了地痛。　还有那张Ｂ超的描述：”右下腹肠间隙可见１.７厘米不规则液性暗区。肠管扩张，最大直径２.７厘米“这张ｂ超提供了起码２０％的诊断信息。它告诉我，记者的病，可能需要外科手术干预了。　我做了近２０年外科医生，在临床一线工作，我一直很努力地学习和总结自己的经验。这种经验，有时候会给我一种直面疾病的直觉。我对记者的病，在直觉后，开始推理。推理如下：　持续剧烈腹痛下，肠间隙的积液，一般来说，来自以下几个方面：　１、胃肠道的穿孔，这是最常见的。据文献统计，这类占到了６０％以上。所以，首都医院的Ｂ超医生和外科医生，马上怀疑胃穿孔，需要手术，联系转院，非常正确。　２、腹腔内实质性脏器破裂或者肠系膜出血。比如肝脏破裂，脾脏破裂等等。别说记者没有外伤就可以排除，我在临床上也经常可以碰到肝癌自发性破裂来看腹痛的病人。　３、胃肠道器官的渗出。这种渗出，往往说明胃肠道某个部位有了炎症或者血液供应上的问题。比如绞窄性肠梗阻，肠系膜动脉血栓形成等等。这类疾病，早期手术往往可以避免器官的坏死，而托久了往往会导致严重的后果。（记者的病就是腹腔内疝，导致的绞窄性肠梗阻。这是后话，事后诸葛亮不能够算数。）　这个时候，我唯一缺失的，就是面对面问病史和体格检查。体检检查最重要的，是摸一摸记者的肚子，听一听记者的肠鸣音。当然，以我的习惯，我还会做个全面的体格检查。这一步，我远在千里，无法做到。唯一能够补救的，是大电话交流。　所以我在私信里留了电话，希望他能够打电话给我，我需要电话里问更多的信息。大家也许不知道，我不喜欢给人电话。我经常在半夜三更被人吵醒，问一些我看来无关紧要的病情，这样干扰到了我的生活。其次，我和记者的交集，是因为我代表医生，他代表媒体人的论战。虽然说是非敌非友人，但总归是敌的成分大一点，所以，我的内心深处，不愿意给记者电话。但是，记者的病很重，我必须了解一些情况。最终，我还是给了他电话号码。　他一下子没有打电话给我。　从上面的分析可以到，持续３小时的剧烈腹痛，记者肯定有了大麻烦。病史和Ｂ超，提供给了我７０％的诊断依据。我怕他耽误了，就在微博上留言。　留言见上图，上面有时间１２:２１。我的意见是：”@白衣山猫：禁食禁水。准备手术。外科医生摸下肚子，确认下有没有腹膜炎体征，再拍个腹平片。如膈下有游离气体，可以腹腔镜下探查。这下你完了，要是手术，当心把你肾给偷了。“　我写这个留言，其实有很大的风险。我知道，自从我有了微博上的影响力，有不少眼睛盯着我的微博看，其中不乏真正的医学专家。互联网时代，删帖是没有用的。我一旦出错，专业上闹笑话，有些人是会不依不饶的。　我留言，因为我专业，有源于专业的自信。我留言，源于我的责任感，我是医生。我不希望我的论战对手死于疾病。就算我一直在骂的柴会群，如果求助我，我也一样会帮助他。我留言，也是我外科医生的担当，一个病人的生死面前，名气不重要。　后来，大约１２点３０分，记者给我打来了电话，我和他前后有过６次通话记录。在后面的电话里，我一直有一个建议，重视这个Ｂ超提示的腹腔积液，中心就是要腹腔穿刺。第５次电话，记者已经稀里糊涂，电话是一个男人接的，我要求和外科医生直接通话，但是没有找到。我要求他告诉外科医生，重视腹腔积液，马上腹穿。当然，我倒目前为止，还不清楚这个男人有没有告诉外科医生我的建议。　到现在为止，＠西地兰　还在那里无休止地强调我提出的腹穿是错误的，那幺，我就来谈谈，记者能不能腹穿，该不该腹穿。早点腹穿有什幺意义。他既然叫我老师，老师总得教教他。我不翻教科书了，我拿自己的干货。　什幺是腹穿？　腹穿全称是腹膜腔穿刺，也叫腹腔穿刺，是用来明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断的方法。大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛时，亦可穿刺放液以减轻症状。　腹穿的方法有很多种，下面是考试要求医学生做的内容：(1)、嘱患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡卧位，背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。腹水量少者，则采取侧卧位。 (2)、穿刺点可选脐与耻骨联合中点(宜避开白线)，或脐与髂前上棘联线的外1/3处(通常选择左侧)。 (3)、常规皮肤消毒。术者待无菌手套，铺无菌洞巾，局部麻醉达壁层腹膜。用穿刺针逐步刺入腹壁。待进入腹腔后，可先用注射器抽吸少许腹水置无菌试管中，以备送检。 (4)、手术完毕，取出穿刺针，局部涂以碘酊及乙醇，复盖无菌纱布，以胶布固定，再缚腹带。　我自己总结的方法，包括我带教下级医生轮转医生的实用办法：很简单，拿个注射器，在病人的肚皮上摸准了位置，快速进针刺入皮肤，避免病人疼痛后，缓慢进针，有突破感觉后，再慢慢进针到一定程度，凭手感，边以很小的负压吸，边退针，边抽液体，如果抽不到，快退出腹腔时候，可以重复这个动作。　外科教科书上，还有腹腔灌洗的办法，简单地说，就是把生理盐水打到病人的肚子里，然后抽出来，显微镜下看或者化验这些液体来明确这些液体的性质，来辅助诊断的方法。由于这里读者，大部分不是专业，我就不详细说了。　腹腔穿刺的适应症有很多条，条条框框，那是给类似西地兰的年轻医生帮助记忆用的。包括诊断性腹腔穿刺和治疗性腹腔穿刺。诊断性腹腔穿刺总结到一点，就是：腹腔内出现了不该出现的液体，必须抽出来，明确性质，帮助诊断。　有人说了，难道腹腔里还有该出现的液体吗？当然有，比如正常女性，盆腔里，Ｂ超是可以看到有积液的。这个你们可以去问＠白衣咸饭　。　腹腔穿刺的风险：1、皮下出血：由于按压时间不足5分钟或是抽血技术不过关等原因可导致皮下出血。2、不适感：穿刺部位可能会出现疼痛、肿胀、压痛、肉眼可见的皮下瘀斑等。3、晕血或晕针：在抽血时，由于情绪过度紧张、恐惧、反射性引起迷走神经兴奋、血压下降等导致脑供血不足引发晕针或晕血。4、感染的风险：如果使用了不洁针头穿刺就有可能有感染的风险。　当然，上面的风险不大，可以控制。　有人问了，腹腔穿刺不会穿破肠管吗？这个问题很好，我来回答。　首先，只要在针头进入腹腔以后，缓慢进针，肠管表面很滑，又是空腔的脏器，会移动，所以一般不会刺破肠管。　其次，即使刺破了肠管，一般也没关系。只不过抽到了肠内容物，但是外科医生是能够分辨出是不是抽出了肠内容物的，不会影响诊断。为什幺说刺破肠管没问题呢？肠壁分为4 层：浆膜（即脏层腹膜）、肌层、黏膜下层和黏膜。肌层又分为外层纵肌和内层环肌。即使穿刺针能够穿破肠管，小肠的肌层是交错分布的，一蠕动，这个洞就盖掉了。所以穿刺针造成的洞，由于这个洞小，一般不会导致肠管破裂的危险。理论上是这样，实际上也是这样。近２０年的外科医生生涯中，我有过３次腹穿穿入了肠管，确实没问题。　记者右下腹肠间隙有１.７厘米的积液，不明液体，为了确诊，应该穿刺。可以穿刺。　你西地兰穿不出，我不一定穿不出。当然，我作为一个２０年临床经验的外科医生，少说了做了上千次腹穿，手感的养成，不是一天能够练出来的。　医生没有这个手感，能不能穿？能穿！没有把握，可以在Ｂ超引导下穿刺。Ｂ超能够发现积液，当然能够引导穿刺。　如果Ｂ超引导下也穿不出液体怎幺办？可以腹腔灌洗啊。可以拿上５０到１００毫升生理盐水，打到腹腔里，再抽出来，我就不信了，还有哪个医生会抽不出来。当然教科书的腹腔灌洗是５００毫升生理盐水，这个无关紧要。　你们说，记者要是接受了腹穿，明确了这个液体的性质，９９９医院会不早点手术吗？　早点手术，记者的小肠不一定能够保住，也不一定保不住。能不能保住肠管，我不知道，９９９的医生也不知道，只有上帝知道。　但是有一点我们可以知道：记者可以少痛一点时间。　我在这这里面，插播一点常识：急腹症诊断不明，能不能用止痛药？美国的共识是必须用。疼痛会导致一系列生理状态和内分泌的改变，造成人体的继发伤害。痛死人也常常有，痛死人的背后，是体内这些改变。所以急腹症剧痛必须止痛。这个观点，不展开，自己有兴趣，可以去查找文献。　北大人民医院的医生，给记者做了ＣＴ就已经明确诊断了，不需要再做腹穿就决定手术了。阿宝告诉我，北大人民医院的外科医生的计划里，如果ＣＴ看不到问题，接下来也是会做腹穿的。
　这里说句公道话，北大人民医院给记者做得ＣＴ是肠系膜的ＣＴ，这需要相关的技术和设备，不是每个大医院都能够做的。这种ＣＴ很多三甲医院做不了。９９９医院肯定也做不了这种ＣＴ，我不怪他们做不了这个ＣＴ。　腹腔穿刺是最古老的技术。在没有Ｂ超，没有ＣＴ帮助的年代，外科医生凭借此技术，外科医生挽救了很多人的性命。我是一个小医生，从卫生院干到三甲医院，凭借此技术，也做过很多急诊，救过不少人的病。凭借此技术，我们多次在半小时内，把大出血病人从急诊室直接送进手术室。我在微博上记录了我援助新疆期间的一个病例。我写过文章《病人死了，他们还是感谢我》链接如下：http://weibo.com/2423757750/Bi91q8Abj?from=page_1005052423757750_profile&wvr=6&mod=weibotime&type=comment在这个病例中，我就是一手拿注射器，一手拿消毒棉球，扎一针抽出了血，结合Ｂ超，达到快速诊断的结果，在病人到达急诊室开始算，到手术室的时间不超过４０分钟。　现代医学，辅助检查越来越多，做医生也相对方便了，但是腹腔穿刺这个基本功，不能丢。　本来我早就不想参与此事。然而，树欲静而风不止，我因为参与了记者的急救过程，一直身处漩涡之中，退隐则有许多针对我的谣言。我还不如挺身而出，索性说个明白。说个明白，对所有同行说个明白，对９９９医院也说个明白，对网友也说个明白。　此文用以回应＠西地兰　＠动刀子的夏医生　等同行的质疑，也是对所有关心记者事件的网友一个我普通外科专业上的交代。文章愿接受所有外科同行的点评指正。文章也愿意承担所有和９９９医院有关的法律责任。　今天休息，我花了我写微博以来最长的时间来写下此文章。此文以后，我不再发表和记者事件有关的任何言论。记者既然已经委托律师，北京卫计委也已经开始调查，我还需要说什幺呢？让法律的回归法律，让网络的回归网络，我要回归生活。　我从不与同行在微博上撕逼，再多的侮辱，我依然会选择隐忍。　感谢批评我的网友，批评让我认识到自己的不足，我会尽量做到越来越严谨。真心感谢一直支持我的网友，有你们的支持，我的微博之路不再孤单。　　谢谢大家看完！　　　

　

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